Immediate Need | G.L. Hills Funeral Home and Cremation Center

Si acaba de ocurrir un fallecimiento

Texto libre

INFORMACIÓN PERSONAL DE LA PERSONA FALLECIDA

Nombre*

Segundo nombre*

Apellido*

Fecha de nacimiento*

Fecha de fallecimiento*

Hora del fallecimiento

Número de Seguro Social*

Texto libre

INFORMACIÓN SOBRE LA PREPARACIÓN

¿Se ha notificado a un médico o al médico forense?

¿Nos autoriza a embalsamar el cuerpo?

¿Se ha autorizado el retiro del cuerpo?

¿Nos autoriza a cremar el cuerpo?

Si respondió que sí, ¿quién otorgó el permiso?

Texto libre

INFORMACIÓN DEL MÉDICO

Nombre del médico que firma el certificado de defunción*

Correo electrónico*

Teléfono del trabajo*

Dirección*

Ciudad*

Estado*

Código postal*

Texto libre

INFORMACIÓN PERSONAL DE LA PERSONA LEGALMENTE RESPONSABLE DE LA DISPOSICIÓN FINAL

Nombre*

Segundo nombre*

Apellido*

Relación con la persona fallecida*

Dirección*

Ciudad*

Estado*

Código postal*

Número de teléfono principal*

Número de teléfono secundario

Mejor horario para contactarle por teléfono*

¿Tiene arreglos previamente registrados con nosotros?

Si respondió que sí, ¿a nombre de quién?