Immediate Need | G.L. Hills Funeral Home and Cremation Center

Si acaba de ocurrir un fallecimiento

Dowolny tekst

DANE OSOBOWE ZMARŁEGO

Imię*

Segundo nombre*

Nazwisko*

Data urodzenia*

Data śmierci*

Godzina zgonu

Numer ubezpieczenia społecznego*

Dowolny tekst

INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZYGOTOWAŃ

¿Se ha notificado a un médico o al médico forense?

Czy wyrażają Państwo zgodę na balsamowanie ciała?

Czy wydano zgodę na zabranie ciała?

Czy wyrażają Państwo zgodę na kremację ciała?

En caso afirmativo, ¿quién dio su autorización?

Dowolny tekst

DANE LEKARZA

Imię i nazwisko lekarza podpisującego akt zgonu*

Correo electrónico*

Teléfono del trabajo*

Adres*

Miasto*

Stan*

Kod pocztowy*

Dowolny tekst

DANE OSOBY PRAWNIE ODPOWIEDZIALNEJ ZA SPOSÓB POCHÓWKU

Imię*

Segundo nombre*

Nazwisko*

Pokrewieństwo ze zmarłym*

Adres*

Miasto*

Stan*

Kod pocztowy*

Główny numer telefonu*

Dodatkowy numer telefonu

Najlepsza pora na kontakt telefoniczny*

Czy mamy u siebie dokumentację dotyczącą Państwa ustaleń?

Jeśli tak, pod jakim nazwiskiem?